主持人(张琳):欢迎收看今晚的《央视财经评论》,我是张琳,在遭遇重大疾病的时候,因病致贫、因病返贫,是不少家庭面临的实实在在的风险。那为了解决这样的问题,我国在2012年开始推行,面向城乡居民的大病医保。经过在多个地区,近3年的试点,国务院日前决定,在今年年底之前,将大病保险覆盖到全国所有城乡居民。
解说:3岁男童患白血病,父亲甘当人肉沙包筹款;10岁男孩身患重病无钱医治,家人街边摆摊求助; 16岁女孩弃学走上割肾救母之路……这样的新闻频频见诸报端,刺痛了人们的心,也抛出了一个尖锐的问题:不幸得了大病,谁能为你托底?2012年8月国家发展改革委、卫生计生委等六部委出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。这项政策的试点,让许多大病患者的命运出现转机。
江苏南通的胡颂文,在1993年被确诊为尿毒症,因为无法承担去巨额的医疗费用,1999年不得不停止医院的血液透析。回到家里,他用厨具和简单的医疗仪器制造了一台“血透机”,自己买来粉剂和纯净水配置透析液,冲洗管道的盐水也是自己购买的,一次自助透析的成本不到60元。胡颂文用这套简陋的设备,冒着被感染的风险透析了13年。
好在2013年南通开始实施城乡居民大病保险,参保居民的医疗费用通过基本医疗保险报销后,如果自付部分超过了1万元,大病保险将再次报销50%以上,费用越高报销比例越高,20万元以上的可报销90%。2013年8月,胡颂文停止了在家里的自助透析,到县人民医院做正规的透析,一次400多元医疗费,胡颂文自己负担不到50元。
胡颂文(尿毒症患者):每次负担12%,也就是每次交四十八元就就行了,医院里好处多了,医院第一机器是正规的机器,都是进口的,而且耗材都是一次性的,以前我都是重复使用,而且这边有医护人员照看,我自己什么都不用担心。
解说:这项政策的实施也惠及了不少像胡颂文一样的尿毒症患者。
朱先生(尿毒症患者):不报销的话我也不能生存了,2005年到现在你看要花多少钱,一年就是十几万。
医生:原来说好多病人他没法透,就放弃了,那么现在国家政策的支持以后,他就过来透,而且随着技术的进步,病人活的时间也长了。
解说:防止由于重大疾病,导致出现家庭生活困难。这也成为了这一次,大病保险全覆盖政策的一个重要目标。在国务院的文件当中,首次出现了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”这样的概念。
在试点将近3年的基础上,昨天,国务院办公厅发布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,意见提出,2015年大病保险支付比例应达到50%以上;年底前,大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群,大病患者看病就医负担有效减轻。其中特别提出,到2017年,要建立起比较完善的大病保险制度,与医疗救助等制度紧密衔接,共同发挥托底保障功能,有效防止发生家庭灾难性医疗支出,城乡居民医疗保障的公平性得到显著提升。
主持人:今天我们演播室邀请到的两位评论员是北京大学教授刘国恩先生和财经评论员刘戈,刚才短片中我们听到一个新的表述,叫做家庭灾难性的治疗支出,我知道这个概念应该在国际上是比较通行的,但是对于我们很多人来说,对,还是比较陌生的,尤其是这一次在国务院的文件里,还是把它作为了大病保险的一个保障目标,我们怎么来理解家庭灾难性医疗支出这样一个概念?
刘国恩(北京大学教授):其实这个概念还是比较简单的,我们一个家庭的年收入刨开食品等必要的开支而外,剩下的开支如果有40%以上用到医疗服务的开支,就算是发生了灾难性的医疗支出,这是世界卫生组织提出一个概念,但是这个也不是说在所有的国家都要实施,我们中国目前是采纳了世卫组织这个标准来作为我们界定大病医疗保险的一个范围,其实这个理解起来,实用起来还是可行。
主持人:那这次为什么要提出来这样一个概念,意味着什么?
刘戈(财经评论员):对,因为它要有一个衡量标准,我们现在大病医疗保险到底什么是大病,在以前有过一个明录,比如说22种大病,但是后来也有一些人提出来,比如说有一些慢性病,它可能没有进入到22个大病的目录里面,但是这一年下来以后,按他支出也是很大的,那就是说可能超出了一个家庭所谓可支配收入的,除去基本需求以外的40%,那么也就说这个家里头干不了别的事,基本上就是我们前面你刚才讲的,救护车一响,一头猪就没了,或者因此的话就返贫,所以的话到底这个比例怎么来计算呢?因为世卫组织有这样一个说法,所以现在在经过实践当中,其实在很多的一些城市,一些市县的话,经过这样的一个实验,这一两年基本上来说的话,现在看来也是一个在各个地方能够通行的这样的一个规则,所以到现在……
刘国恩:但是这个标准,概念上是比较清楚的,实施起来在中国目前还是有相当难度的,为什么呢?因为在一个城市里面,比如说几十万人,我们如果严格地根据世界卫生组织的标准,刨开食品而外,剩下的开支40%用于医疗服务开支,那么就算是灾难性医疗支出,可是我们没有办法,至少目前当地政府还没有有效的手段能够准确的核实,计算每个家庭总的收入,以及发生医疗服务开支,所以在目前大多数的地方都还使用的城市的平均收入一个比例,如果医疗费用达到了这个比例就算是灾难性的开支发生了,其实这个办法也是没得办法的办法,只是第一步,如果说我们标准定得稍微低一点,可能我们保险又不够,如果定高了,很多穷人又达不到,所以还是贫富都采用同样的标准,世卫组织的要求是要针对每一个家庭进行准确的计算和核实,在中国目前还没有办法做到这一步。
刘戈:对,同样我们案例里面,比如说像透析,可能对于有一些富裕家庭来说,它可能占的比例很小,10%、20%的收入,但是对于很多像刚才我们里面看到的案例,可能已经超过百分之百的收入的,现在来说的话,我们目前来说先采用这样的一个办法,也就是说取一个平均值,大家都这么算,以后是不是可以有别的办法能够把这个算得更精确的,就像您说的那样。
刘国恩:必须到家庭层面。
刘戈:对对对。
主持人:我们看到其实在这次出台的政策里,对于今年大病保险的支付比例还提出了一个数字叫做50%以上,那这样一个具体的指标,我们为什么会有这样一个具体的指标来出台,这个背后有哪些考量?
刘国恩:这个50%的指标是基于我们对灾难性医疗支出的一个定义,以及各个地方医疗保险基金的支付能力,暂时取了一个一半的这么一个数子,但随着我们医疗保险基金的结余越来越多,可能我们可以把这个比例从50%调到60%,甚至70%,在目前来看的话,如果一个家庭达到了灾难性医疗开支的程度的话,我们目前可以给他至少报销到一半以上,剩下的部分怎么办呢?现在我们还有一些其他的办法,比如说各个地方开展的贫困救助项目,还可以通过特殊的申请来获得进一步的报销,因为目前我们标准的划分,刚刚已经讲了,是采用城市平均收入这么一个标准,所有人都一样,没有办法具体到家庭,如果能够具体到家庭去,当然我们总的结余可能就可以给贫困家庭支付更多的费用,可是现在我们还做不到,所以说是暂时通过这么一个简单的办法,通过支付50%的灾难性的开支,剩下的部分再通过其他的像贫困救助这样的项目来进一步来补贴。
主持人:那刚才我们提到了大病保险已经在全国多个地区进行了试点,大病保险到底保的是什么?各地试点的情况又如何呢?
解说:目前,我国城乡居民基本医疗保险,对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上,而如果再加上大病保险,未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%。对于大部分看病保险的患者来说,这就相当于是上一个“双保险” 。
此前,我国大病保险试点工作已经在多地推开,截至今年4月底,分别有287个和255个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作,覆盖人口约7亿。
在大病保险的执行标准上,各试点地方有不同的做法,河南省参加“城镇居民医保”的居民,只要在一个保险年度内住院(含规定的门诊慢性病)累计发生的费用超过1.8万元,就可在经过基本医保报销的基础上,获得大病保险的“二次报销”;甘肃省规定,只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后,都可以得到大病医保报销。山东省居民大病保险起付标准为1.2万元,个人负担的医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿;10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿;20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。
而按照这次国务院发布的文件,未来大病保险的衡量标准将统一。
国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年介绍说:“国际上有一个通用概念——家庭灾难性医疗支出。就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作为分母,这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子,其比值如果大于或等于40%,也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出。”
根据这次国务院发布的意见,明确要求以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准。意见规定:高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况,建立动态调整机制,研究细化大病的科学界定标准,具体由地方政府根据实际情况确定。
主持人:我们看到在这次国务院的文件中是明确要求以发生高额医疗费用作为大病的一个界定的标准,这和我们原来说按病种划分应该说是有了一个明显的区别,那这次这样的调整的背后又是基于什么样的一个考虑?
刘国恩:因为过去按照病种来划分,我们也实施了很多年,按病种划分有它本身的局限性,首先按病种划分的话,有相当大程度的个人因素,我们请专家也好,请学者来界定什么叫大病,人为因素比较大,这是其一。
其二它排他性比较强,病划在这个里边,那这样的病人就可以受益,而不在这个里面,你完全被排除掉了,所以从公平的角度、惠及全民的角度来看,目前可选择的方法里边根据费用来界定,我认为是最可操作,最公平的一个手段,否则那很多人得一个看上去不算是大病的,如果它是一个慢性疾病,长年累月下来也是相当一个大病的一个费用的话,那它就可能排除掉。
主持人:我们小片中看到了,其实现在各地的标准不一样,所以对于高额究竟该怎么界定,应该说还没有一个统一的标准,而且我们了解到现在高额好像也没有个上限,所以会不会一方面,当然我们觉得这是一个好事,另一方面会不会带来说我们这种小病大治,虚增我们的医疗费用,浪费医疗资源这样种种的问题。
刘戈:对,道德风险会不会存在在里面,其实大家都会问这个问题,尤其是当我们现在用整个的用额度,用花费的话,来确定是不是灾难性的结果,在这样的一个背景下,可能就要小心了,因为去年的话,我看到一些报道,包括有一些省市就已经查出来不少骗保的,在这个过程当中,本来的话,他们已经有些人的话肯定会动这个脑子,如果现在把这个口子再开大了以后,会不会有一些人在这个上面。
主持人:做文章。
刘戈:我是看到有一个湛江的,大家叫湛江模式,应该在一定程度上解决了这个问题,我觉得它里面的话核心做了几件事,一个就叫做一体化的支付结算体系,也就是在我这个体系里面,我医院、保险公司和社保部门的话,都是看的一个体系里头的一个账单,这样的话就避免了你比如说有的人拿的高的账单,然后来对于一些获取一些额外的一些收入,另外的话,还有一点,商业保险机构的介入,就说我们现在拿出来一部分钱买的商业保险,商业保险的话,它会有一个动机,这个动机就说我不能够让我的病人的话过度医疗,他对于医院或者是本人有一些过度医疗的一种倾向的话,会有一些遏制作用,从目前来看,湛江的模式的实验结果来看,好像目前来讲的话,过度医疗的道德风险好像不是大规模的。
主持人:合理范围之内。
刘戈:对。
主持人:那大病保险实现全面覆盖,如何真正惠及到我们每一个人,稍候回来我们继续评论。
主持人:欢迎回来继续收看《央视财经评论》,今年以来,医疗体制改革明显加速,而随着大病保险年底全覆盖政策的推出,则给全民医保体系添上了浓重的一笔。
解说:如何有效解决了群众因大病致贫、返贫问题,国务院在今年连续“六连发”重磅政策解决看病难:
2月:《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》,加强对药品价格执行情况的监督检查,坚持药品集中采购,减轻用药负担。
3月:《乡村医生队伍建设的实施意见》 , 解决农村“人才引不来,来了留不住”的困境,农民看病不出乡。
4月:《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》,重点救助最低生活保障家庭成员和特困供养人员,并逐步将低收入困难群众纳入救助范围。
5月:《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》、《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》,对医院进行改革,破除以药养医、破解看病扎堆。
6月:《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》,满足多样化看病需求,增加医疗服务供给,缓解挂号难、床位不足、老年康复护理等医疗服务矛盾。
8月:《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》,明确发生高额医疗费用,可能导致家庭灾难性医疗支出,就可认定为大病。避免得大病“一夜回到解放前”。
对于医改政策的层层推进,各大媒体也进行了深入解读:人民日报发表人民时评指出:《大病保险,给公众“稳稳的幸福”》,大病保险让百姓收获了安定感,是一件大善事。然而,从各地试点情况来看,虽然大病保险实施后,实际报销比例提高了12个百分点左右,但仍存在筹资不稳定、偿付压力大等问题。从大病保险的制度流程看,筹钱、管钱、花钱,是相互联系的三个阶段,前两个阶段的制度完善,同样重要而艰巨。让大病保险的制度更合理、更完善,才能让这一善举释放持久的红利,让人民群众有“稳稳的幸福”。
新华网的观点则提出:《大病保险“托底”需医疗救助“助力”》,文章认为,全面实施城乡居民大病保险,看准了长期以来医疗保障体系存在的“短板”,旨在充分挖掘大病保险的潜力,从根本上解决群众因病致贫、因病返贫的难题。然而,针对某些特困群体,大病保险报销之后的负担,仍可能是他们无法承受之重:大病保险需要民政救助、慈善救助等医疗救助体系助力,才能更好“托底”。
经济日报则观察到了保险行业的发展新机遇:评论文章《打开商业保险进入基础医疗的空间》认为,商业保险机构进入医疗领域有利于提升医疗资源利用效率和降低医疗费用,这也是国际经验。由于政府加大购买服务力度,有研究机构预测,大病保险的覆盖人口或逼近10亿人,人均缴费水平提升至40元左右,市场空间约为400亿元,这将利好医疗信息化企业和参与其中的商业保险机构,为商业保险机构进入基础医疗保险领域打开空间。
主持人:实现大病保险的全覆盖,钱从哪里来,由谁来运营管理,我们刚才看到各大媒体也是从多个角度都进行了观察,根据这次发布的政策,我们看到实施大病保险的全覆盖实际上是不需要我们参保人员额外再去交钱的,但是这样我们就有一个疑问了,不需要我们多交钱,但还要多办事,现有医保存量的资金是不是能够承担,或者说怎样才能达到这样一个效果?
刘国恩:对,这确实是一些新的问题,我们这次大病保险的承载主体是商业医保,它的保险费用的来源主要是取自于我们基本医疗保险的结余基金,所以说每一个城市,每一个地方,大病医保筹资的可持续性完全取决于当地的基本医疗保险,每年运行下来的基金的结余,所以这两个关系是非常强的,所以说从某种意义上来讲,从长来看的话,可能我们还要寻求其他的一些路径,补充路径。
主持人:现在结余的状况怎么样?
刘国恩:有些城市结余,有些城市处于亏空的状态,这个风险是越来越大,所以我估计这是一个长期面临的问题,这是其一。
第二个,我们作为商业保险的主体,它要确定大病医疗保险的相关政策,目前他们自己的能力和谈判力度是很弱的,完全是被动的取决于当地政府给他确定的支付标准、支付的手段,这个也是他们面临新的调整。
最后一个问题,我认为是最关键的一个问题,就商业保险公司,你获得了政府基本医疗保险基金的保险费用,同时政府也规定了相关的赔付、补偿的标准,问题是你要核实每一个单项,医疗费用的发生,要到医院去,你要到医院去的话就面临非常大的问题,医院能不能够让一个保险公司很顺利的进入到医院去检查、核实,这对于政府部门的医保机构都是一个难题,不要说商业保险公司进到医院去核实这些相关的数据了,所以说目前如果继续的源于按项目来支付手段的话,我觉得大量的商业保险公司会面临非常大的挑战,除非改变医疗保险支付的手段,按项目支付,比如说能够完善提高的按疾病支付,可能他们到医院里边去核实和检查压力就会越来越小,目前来看的话,这是非常大的一个挑战,所以在我们讨论相关制度安排的时候,确实要把这些考虑进去,因为现在我们必须站在商业保险公司的角度来考虑新的制度安排。
主持人:刘老师的意思是,这里边很重要的因素,刚才老刘也提到,要引入商业机制来参与运营。
刘戈:对,但是引入这个机制,刚才刘老师讲了,里面现在也会有一些待解决的问题,除了刚才刘老师说的问题,我觉得还有一个新农合,新农合里面不均衡的问题,因为在新农合,我们现在是县级统筹,我就调查了解过这样,两个县是相邻的,甲县是乙县财政收入的4倍,但是人口只是乙县人口的一半,这样的话就变成了甲县它的财政收入、它人工的收入,它的所有的收入都是高的,这个时候它的结余也相对要多,这样的话可能就是说同样参加的新农合,然后相邻的两个村子,一个是因为在这个县,一个是在那个县,得了同样的病,到最后甲县他就拿到的医药的费用也好,大病的保险的数额也好,远远要高于临县,这样的一种状况,怎么样解决,下一步是不是可以我们尝试进一步实现市一级的,甚至是省一级的统筹,可能对于这样的一个医疗资源到最后不均衡的使用,最后造成同样的病在不同的地方,最后完全不同的境遇这一方面能够得到一些解决。
主持人:欢迎回来继续收看《央视财经评论》,我们刚才聊到其实在这次的政策中,原则上是规定希望引入保险机构来参与竞争,但是刚才我们也说到了,它其实规定了保险机构要保本微利的去经营,所以我其实我听到很多保险机构在说,说我本江心向明月,奈何明月照清渠,大家觉得在实际经营中真的还是困难重重的。
刘国恩:对,保险公司来经营大病医保,我们现在政策上是允许有5%的管理费用拨付给他们,如果大病医保拿给原来基本医疗保险政府部门来经营的话,5%的管理费用就不会产生,但是对保险公司来说,我认为从长来看,获得5%的管理费用并不是它的主要的一个目的所求,我认为还有一个对他们来说更有价值的一个诉求就是,因为他们经营管理了大病医疗保险的人群和相关数据,这对于他们从长来开发一些新的产品和服务,保险公司应该说还是很有价值的。
主持人:有了一个入口。
刘戈:尤其现有的商业保险也有好处。
刘国恩:对,所以我觉得他们获得大病医疗保险人群和相关数据的价值,应该超过目前。
主持人:很多保险公司说,我现在,因为你的筹资标准太低了,或者我们说其实庙不够大,我们知道保险公司是大树运营法则的,你的面不够大……
来源:央视网
更新时间:2015年08月04日 06:42
视频简介:本期节目主要内容: 在遭遇重大疾病时,因病致贫、因病返贫是不少家庭面临的实实在在的风险。为了解决这样的问题,我国在2012年开始推行面向城乡居民的大病保险。经过在多个地区近三年的试点,国务院日前决定在今年年底之前将大病保险覆盖到全国所有城乡居民。 (《央视财经评论》 20150803 大病保险:报销一半 够不够?)