主持人（沈竹）：大家晚上好，这里是《央视财经评论》，欢迎您的关注，我是沈竹。今天我们聚焦医改，以后您看病可能就更便宜了怎么回事呢？我们今天就来关注，我们先看看国务院办公室厅日前印发了关于公立医院改革《指导意见》，其中说，破除以药补医机制。试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式来改革以药补医的机制，取消药品加成。那这个破除“以药补医”如何能够保障医生的待遇还有收入？建立公立医院运行的一个新机制如何重在落实，我们先来通过最新的改革措施看起。

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　　解说：公立医院改革患者能得啥实惠？

　　日前国务院办公厅印发了关于城市公立医院综合改革试点的指导意见，几大盘点记者做了梳理。意见要求，今年公立医院改革试点城市由2014年的34个增加到100个，到2017年所有地级以上城市都将全面推开公立医院改革，城市三级医院普通门诊就诊人次占医疗卫生机构总诊疗人次的比重明显降低，就医费用负担明显减轻，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例将低到30%以下，针对以药补医问题意见明确，公立医院都将推进医药分开，取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道，改为服务收费和政府补助两个渠道。

　　专家指出，公立医院改革的最大手术是破除以药补医机制，通过适当提高服务收费和政府补贴，通过医保支付衔接从而在一定程度上解决医院收入减少的问题，使公立医院回归公益。

　　意见要求，今年试点城市将开展分级诊疗，分级诊疗是指按疾病的轻重缓急和治疗难易程度进行分级，不同级别的医疗结构承担不同级别的治疗，在城市三级医院就诊的患者中，至少有20%来自基层转诊。

　　北京市民朱大爷患有慢性组塞性肺炎，以前他一直在北京朝阳医院看病，这里挂号难、住院难，今年朱大爷所在的社区卫生服务中心加入了朝阳医院医疗联合体，朱大爷的主治医生每周都会到社区出诊，朱大爷看病省事多了。

　　朱大爷（患者）：这比较方便，离家也近。

　　解说：公立医院改革的核心是回归公益性，但在以药补医的机制下，医院只有多卖药、卖贵药、多做检查，多用耗材才能多挣钱，直接形成百姓不满意的看病贵现象，这次意见提出，强化医务人员绩效考核，完善公立医院用药管理，严格控制高值医用耗材的不合理使用，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

　　公立医院改革牵一发动全身，新政策带来新期待。

　　主持人：破除以药补医，大家呼唤了很久，那这次改革能不能够破冰？另外我们看到很多人都关心将来的个人卫生支出要低于30%以下，那将来我们的支出结构，看病的支出会有哪些成分的调整？今天我们特别邀请到北京大学国家发展研究院的刘国恩教授，欢迎您，还有我们的老朋友财经频道评论员刘戈，应该说这几项改革，大家关心的是我刚才说的这两个事，怎么破除以药补医？这个支出怎么能少于30%？刘老师先跟我们讲讲。

　　刘国恩（北京大学国务院发展研究院教授）：关于以后公立医院的支出或者收入的结构变化，根据这一次城市公立医院改革的基本目标，我们是希望这一轮的城市医院改革能够让目前的公立医院的支出结构从现在的药费占50%以上的这么一个结构，改变成一个药费要低于30%，这是其一。

　　其二，现在我们公立医院总的支出里边，还有相当一部分是用于高值耗材，高值耗材以后所占的比重也要通过这次改革降在20%以下。另外一个你刚刚提到的，对于我们个人来说，我们的支出，在以后的公立医院里边的支出里边是不是应该有所下降，这次设定的目标是30%，这些目标在我看来定的还是比较有挑战性。

　　主持人：有挑战性。

　　刘国恩：但是不是做不到，所以看我们如何来推进这个改革。

　　刘戈（财经频道评论员）：对。

　　主持人：刘老师认为有难度，作为专家他可能对这行业有深入的了解，其实我们还是想了解一下，将来通过一系列的改革之后，这公立医院达到的理想状态能够是什么？虽然有难度。

　　刘戈：它现在其实核心的思路是让公立医院回归公益，也就是说，对公立医院的话你不再以逐利作为你的努力目标。

　　主持人：第一目标。

　　刘戈：因为在以前有很多，你比如说院长他的收入还有医生的收入，它是跟他的营业额挂钩的，相当于营业额。

　　主持人：你卖多少药拿多少钱。

　　刘戈：对，然后最后这病人花了多少钱，尤其是其中的药的这一部分，所以它就变成了一种很多大夫、很多医院的话开大处方，所谓很长的处方，这里面有的药可能是看病的，有的药就是为了赚钱的，那现在我把这个核心的结给它破了，破了以后怎么？原来的话医院的收入是三驾马车，就是药品加成这一块，然后财政补贴这一块，然后再加上医疗服务费这一块，那现在彻底的，原来的话一直试图在建，通过各种方式让药品加价的这一块比例变得越来越低，那么现在最后干脆就是说，那干脆这一块就不加成了，除了中药以外，所有的这些药就不加成了，那么这样的话就把这个利益驱动这个机制的话彻底给它斩断了。

　　主持人：我听着老刘说的，我心里还是在打鼓，原来大家担心的都是以药补医这个机制怎么破，这个结怎么给它砍断，现实的这么多年给我们一个经验是很难斩断，那到底要靠什么？这一次能斩断吗？

　　刘国恩：我觉得看我们怎么来推进这场改革，如果说我们要完成公立医院切断以药补医的这么一个现状的目标，那么可能要做两件重要的事，第一件事情是要对整个公立医院的规模进行瘦身，你要切断它的以药补医的链条的话，你政府的投入必须加大，而政府投入加大的话，又与你整个两万多家医院有关，所以公立医院可能要瘦身。

　　主持人：政府投入加大，公立医院瘦身，那我们老百姓看病的地就更少了？

　　刘国恩：不，公立医院瘦身，就让相当一部分医院可以通过社会力量的作用来发挥得更好，比如说把很多公立医院，特别是二级医院可能改成在社区24小时都能够营业的，服务态度非常好的，有很好的医生随时给我们提供门诊服务的这个平台，让我们感冒、发烧、拉肚子，可能在我们居住的小区旁边就可以看到很好的、越来越多的好医生开的诊所了，就不需要跑到协和301去排队了。

　　主持人：医院的分层是刘老师开出的一个药方，还有什么药方？

　　刘戈：关键除了刚才我们讲过的医疗资源的均等，也就说现在很多的大医院都集中在一些大城市的某些地方，而很多我们知道一些城市，人口非常的多，尤其像中部的一些省市里面，这种三级甲等的这些医院的话，资源就不够，所以它在整个的方案里面也有，也就说以后，比如说千人以上医院已经达到一个什么样的水平，那以后就不要再建新的高档的这样一个医院。

　　主持人：要给它分级。

　　刘戈：对。

　　主持人：而在旧的以药补医的体制下，其实也并不是所有的医院、所有的医生日子都好过的。

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　　解说：破除以药养医，如何保障医生的待遇？

　　今日国务院办公厅发布了深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务的通知，明确了提高体现医务人员劳务价值、医疗服务价格的信息，这说明以药技求生存，以服务促发展，将是基层医疗机构今后的努力方向，然而目前的一些基层医疗机构普遍自身水平不高，企业待遇较低，缺乏吸引力，这导致了一些基层医疗机构的生存发展陷入了困境，如何破解这些难题？

　　福建南安从自身实际出发，将医务人员培训纳入该市中长期人才发展规划纲要，专项资金有保障，有针对性的开展基层医技人员最缺乏的三基培训，建立乡村全科职业助理医师制度，因地制宜，利用社会资金成立人才发展基金，适当增加医务人员的收入，取得了一定成效。

　　再把目光转向安徽，自2012年起，安徽率先全面推进县级公立医院综合改革，改革的核心思路之一就是要破除以药养医。

　　男：过去的是没有实行改革以前，这个药品通常就是有个加成15%。

　　解说：这个加成是指医院在购进药品后加价15%再卖给患者，这主要是因为80年代的市场化改革以后，地方财政对医院的补贴急剧下降，而公立医院的诊疗收费却多年未能提高，所以医院形成了以药养医的运行模式，要破除以药养医就是实行药品零差率销售，取消基层医院的药品加成，将药品以进货价卖给患者。

　　马鞍山当涂县作为最早的试点县，在2011年就对422种基本药物零差率销售，2012年对所有药品零差率销售，记者在走访中也发现，药物零差率销售确实减轻了老百姓的就医负担，尤其是对一些慢性病患者。

　　男：比如说我们糖尿病病人，一级打胰岛素，要长期（打），原来我们的胰岛素零售价是250多一支，现在204一支，一个月也就节省了50到100块钱，就光胰岛素这一项。

　　解说：破除以药养医，改革当下公立医院普遍采用的运行机制重点在落实。

　　主持人：确实俗话说不破不立，但是我今天想说的是不立不破，为什么？这么多年我们看到公立医院以药养医，它是各种矛盾最后形成的一个结果，那你现在今天破了这个利益的来源，那你还得再养医院，还得再养医生，那你没有新的养的来源，你以药养医似乎破也很难，那将来如果以药养医破的话，我们的钱从哪来？

　　刘国恩：我觉得大家可能要明白这么一个道理，就说我们以后要更好地养活我们的大夫，或者让我们大夫有更好的收入。

　　刘戈：要活的很有尊严。

　　主持人：尊严。

　　刘国恩：并不一定必须增加很多医疗费用的开支，可以在相当程度上，通过目前收入结构的一个再分配。现在我们在医院，大医院我说的60%是来自于在医院提供的门诊服务，就这一块本身可以在相当程度上，通过我们这种制度改革，把它转移到社区的诊所去，如果社区诊所是通过我们越来越多的大夫开设的，也就说以后医生的收入来源更多的是从目前在医院的门诊收入里面来的，这不需要增加国家财政的投入，也不需要增加老百姓的负担，也就是说要求我们医疗保险机构和以及我们的医疗服务体系要做一个结构性的重置，让我们门诊服务越来越多的在社区的诊所里边来完成，让这个收入直接到我们医生的手上去，而不需要通过大医院走一圈，里边有多少的黑洞、漏洞、灰色地带、浪费都在里边，其实我们比较过，在中国大型三甲公立医院，市均的住院费用，照理说应该不会比像在台湾最顶级的医院的住院费用那么高，对不对？他们的大夫、他们的技术、他们的病人都并不比我们三级医院差，可是他们的市均住院费用从新台币换成人民币，目前还没有到2万，而在北京三甲医院早就跨过2万了，也就是说，我们目前公立医院特别是大型医疗的医疗费用结构里边有相当大的潜力，这个里边就可以挖掘出来，重新……

　　主持人：您现在分析差的价格，差在哪了？这些个多余的钱，老百姓多掏的钱、医保多掏的钱都去哪了呢？是为什么呀？

　　刘国恩：你可以想一下，你比方在我们公立医院和其他国家或者经济体的医院比的话，我们的行政化程度非常高，我们有一大批的行政人员，我们还有很多所谓的顶级医生，他们每一周上门诊，一周只上一次，剩下的时间在做其他的工作，我们还有其他的配套的管理人员，我们大概一个大型医院里边，真正临床工作的大夫并不占到它医院里边的一个主体，有相当部分是属于我们叫做（英文），而在发达国家或者其他医院体系里边，这部分人员是没有的，我们还有退休职工，所以目前公立医院存在着相当大的一个负担。当然公立医院还有一个最大的弊病，它没一个明确的一个利益主体，只有个抽象的政府，所以说在这里边没有真正意义上的一个管理人会是对所有的资源进行负责，不拿白不拿、不浪费白不浪费，所以就成了一个基本上没有特别明确责任主体的这么一个系统，所以浪费就变成了一个必然的事情。

　　主持人：刘老师想从效率问题上想说明公立医院将来怎么来改革，其实我还想同样的问题给老刘，你比如说以药养医，它主要的是一个钱的问题，过去医生可能门诊费不足以养他，然后医院也拿不出来更多的钱，让医生有尊严的生活，那现在有人提出来了，你财政拨款要加大，你以药养医没有了，你切断了利益链，你得给我活水源头来，你觉得活水在哪呢？

　　刘戈：我来提供一个案例，山东从2012年底的时候，就已经开始有一些县级的医院，然后进行了这样一个叫做药品零加价的这样一个改革，在2013年一年试下来，有一个诸城市，这个地方的县医院它的整体上来说医药加成这一部分收入减少了百分之十几，大概是减少了总共是两千多万的收入，这两千多万收入，按照原来的计算方法，政府财政贴了七百多万，还剩下有两千万将近这样一个钱，最后一部分，通过医院内部的挖钱，还有提高一些诊疗服务费的这样一些收入，到最后还是亏了七百万，也就是比上一年相比是亏了七百万，那么这七百万到底怎么来？现在医院来说的话，也正在寻找这样的办法，但是这是一个问题，也就是说所有的，如果我们按照现在改革的方法，那么很多医院可能面临着这样一个问题，也就是说除了这一部分不是少了，但是我们诊疗部分这一部分的服务费，我们收不上来，然后我们的医院的内部的改革能够节省的这一部分又下不去，那么这样的话对于我们一些医院来说，的确它就进入到了一个亏损的准备，这样我觉得在改革的方案现在有了，在具体的做法上面，每一个步骤的话还需要能够推进。

　　主持人：这太现实了，这太现实了，说到这里，大家可能都在打一个问号，这以药养医破除，这个破除之后，这个利益的来源或者说钱的来源，医院将来维持着或者说是能够成长得更好，它的机制到底如何能够有一个良好的系统，应该说公立医院改革破除以药养医就成了它的核心的改革之重，而改革之后，一直被诟病看病难、看病贵的难题真的能够就此破解吗？我们稍事休息，继续回来分享。

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　　主持人：欢迎各位回来，我们继续关注公立医院改革的话题，药品加成一直是中国医改一个最难改的难题，那以后公立医院要取消这样一个药品加成，那么取消之后，我们的药价会改变吗？会怎样变呢？

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　　解说：从2015年6月1号起，除麻醉、第一类精神药品外，其他药品政府定价全部取消，取消政府定价的药品将按照分类管理原则，通过不同的方式由市场形成价格。

　　数据显示，当前中国市场流通的药品大约八千多种，其中常年流通的两千多种，中国现有四千多家药品生产产业，一万多家药品批发企业，一些药品有多达数百家企业生产，随着药品市场的快速发展，市场化竞争越来越中国，让市场在价格形成中发挥决定性作用成为大势所趋，针对民众担心，取消药品政府定价后，药价会不会出现大幅上涨，专家指出，从现有制度设计来看，取消政府定价后，竞争充分的药品不具备价格大幅上涨的条件，而对于竞争不充分的药品将面对药品价格谈判机制的约束，即使部分药品发生不合理价格上涨，也会被价格监管机制控制，所以取消政府限价后，只有专利药和独家药，企业才可能有更多的议价空间。

　　男：药品价格放开之后，市场竞争更加充分，那可以鼓励很多方面的力量，比如说我们广药集团就有两千多个药品批文，但是我们还有相当一部分是没有生产的，为什么没有生产？因为原来有些药品的价格跟售价有点倒挂，所以很多低价药没办法生产。

　　解说：此外药价改革，还将逐渐让医保发挥更大作用，长远看，药品价格放开后，医疗服务价格也会有所调整，这有利于理顺医药价格机制，对于破除以药养医有积极作用。

　　日前本台记者在天津一家公立医院改革试点医院进行了调查，这家医院的常用药复方丹参滴丸，政府限定最高零售价为29.8元，天津医保的最高限价是29.2元，而天津的集中招标采购价格是25.46元。

　　女：我们卖的就是25块46，因为医院里头执行的价格都是天津市的医保的最高限价或者是天津市的集中招标采购的价格，都没有达到政府的最高零售价，所以这次取消政府的零售价没有影响医院药品的价格。

　　解说：不仅如此，政府招标采购进入公立医院的药品价格会传导到零售药店，大部分同类产品竞争多的药品，利润空间并不大。

　　女：我们原来最开始的时候还是17块多，然后现在最近的一个中标价格是8块多，已经降了一半了，因为价格的低，所以我们需要进入药店，但是进到药店之后，由于医院的价格低，导致我们进入药店的价格也低，可是我们要是放弃医院，又因为没有医生的处方，我们药店的销售也会受影响，只好面临着一个价格残酷的竞争，招标的残酷的竞争，最后不得不接受这个价格一降再降。

　　解说：业内人士认为，取消政府限价后，竞争充分的药品盈利空间可能会有所压缩，药企还可以依靠专利药和独家药来提高盈利，这也会提高药企研发创新药品的积极性。

　　主持人：确实公立医院改革根除以药养医是大家期待的，希望能够改变这种现象，切实地减轻患者的一个负担，而另一方面我们看到其实在降低药品的时候，大家还是很期待药价降了，或者说我们的诊疗费降了，我们的医疗服务的水平没降，那两位怎样保持公立医院的公益性又能保证医生的尊严？

　　刘国恩：我觉得公立医院的公益性得保障，必须确定它的重点，而不能够全面开花，如果全面开花它肯定不可能保证所谓的公益性，公益性一定要体现在财政钱花在刀刃上，所谓刀刃上，就是在我们医疗服务体系里边有一些服务是民营医院是办不了的或者没办法去办的，比如说公共性比较强的，受众面比较广的，而相对来说收费又比较低的，我们所谓的外部性比较强的服务，像公共卫生服务，这些就应该由公立医院去主要负责去提供，还有一些比如说偏远的、贫穷的、长线的科研性的这种服务，教学服务也应该由公立医院来承担，除此之外，公立医院就不应该把重点，再把我们的资源投到那些地方，而那些地方应该放给我们民营医院来做，这样才能确保我们财政投入的公立医院能够体现它的公益性，因为你有重点，而不是像现在一样全面都铺开，你不可能，没有重点，就不可能保证公益性。

　　主持人：对，刘老师的药方继续是分级，市场的归市场，公益的归公益，你分得清、说得清，才能花得明白，否则将来财政收入下来了又是一笔烂账。

　　刘戈：现在从另一个角度来讲，从医院内部来讲，现在可能又面临这个问题，因为以前以药养医的情况上，在一定程度上形成了一个医生的小的市场机制，也就是说你大夫看病的话，名声比较大，大家都愿意来找你，最后你开的药方多，你相对而言收入在里面的，内部的分配机制上跟你的收入是相关的，现在我们把这个链条彻底斩断了以后，怎么样能够让那些愿意来服务好的、医术高的医生能够有更多的收入，这个时候就需要其实医院内部的管理上有一个多元化的评价指标，这个评价指标的话能够让那些真正的服务好的、医术高的这些医生能够得到好的收入，否则如果要是我们最后为了医院的公益性，最后导致医院医术高的医生不能有更高收入，最后大家吃成大锅饭，这样的话，可能也不惜我们改革的初衷。

　　主持人：大家还有哪个期待？哪些个变化值得我们期待？我们稍事休息，继续回来。

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　　主持人：目前来看，破除以药补医就要建立新的机制，而建立新的机制，我们说好的政策一定要好的落实，我相信刘老师在医疗界待了这么久，一定是觉得落实的难点现在是越来越多，您觉得着重应该解决的首先是什么？

　　刘国恩：我觉得首先要解决的是我们医生自有职业或者多点职业的流动性，让我们的资源能够在全社会流动，这是第一点。

　　第二点，我觉得从总体上来看，中国可能还要加大财政对医疗服务体系的投入，我们北京大学最近完成了一个报告，我们发现根据21个APEC国家的半个多世纪的发展的经验，投入健康或者健康水平比较高的国家，在后期的半个世纪出现了更高速经济增长，那我们可以看我们的数据，教育在发达国家一般国家财政投入5%，我们国家立法已经达到4%，差距只有一个百分点，而医疗卫生服务在发达国家医疗投入8%，中国目前财政投入只有不到2%，还差了4倍。

　　主持人：这么大差别。